Uitsluiten trombo-embolie zonder echo of CT

De D-dimeerconcentratie stijgt met de leeftijd, waardoor de D-dimeertest op hogere leeftijd vaak fout-positief is. Vooral bij oudere patiënten wordt hierdoor onnodig vaak aanvullende diagnostiek aangevraagd.

De afkapwaarde van de D-dimeertest zou op leeftijd aangepast moeten worden. Slechts bij 1 op de 8 patiënten boven de 80 jaar kan een veneuze trombo-embolie worden uitgesloten met de D-dimeertest. Hierdoor zou er onnodig veel aanvullende diagnostiek aangevraagd.

Er worden twee hulpmiddelen gebruikt om te beoordelen of beeldvormende diagnostiek (echo of CT-scan) nodig is bij een vermoeden van een veneuze trombo-embolie: de klinische beslisregel en de D-dimeertest. De klinische beslisregel kent punten toe aan elementen als immobilisatie en aanwezigheid van maligniteit. Bij een lage score wordt een D-dimeertest verricht, deze is erg sensitief. Daarom kan bij patiënten met een lage score, een lage D-dimeerconcentratie (<500µg/l) worden gebruikt om een veneuze trombo-embolie uit te sluiten. Daarentegen is de D-dimeertest weinig specifiek, de waarde kan verhoogd zijn zonder een diepveneuze trombose of longembolie.

‘Vooral bij ouderen is dit een probleem’, zegt Henrike Schouten, aios klinische geriatrie in het UMC Utrecht. ‘De D-dimeerconcentratie stijgt met de leeftijd, waardoor de D-dimeertest steeds minder specifiek wordt. Slechts bij 1 op de 8 patiënten boven de 80 jaar kan een veneuze trombo-embolie worden uitgesloten met de D-dimeertest. Hierdoor wordt er onnodig veel aanvullende diagnostiek aangevraagd.’

Om dit probleem te omzeilen is een nieuwe afkapwaarde van het D-dimeergehalte ontwikkeld die stijgt met de leeftijd. Voor patiënten boven de 50 jaar geldt: leeftijd (in jaren) x 10µg/l. Dus bij een patiënt van 78 jaar wordt een waarde lager dan 780 µg/l als normaal beschouwd. In BMJ laten Schouten en collega’s zien dat de nieuwe afkapwaarde kan worden gebruik om trombose veilig uit te sluiten bij 405 op 1000 oudere patiënten. Zij berekenden ook hoeveel aanvullende echo’s en CT-scans op deze manier bespaard kunnen blijven. In de leeftijdscategorie 71-80 jaar zijn dit er 155 op 1000 patiënten, bij ouderen boven de 80 jaar zelfs 175 per 1000 patiënten. Daarbij blijft de hoge sensitiviteit behouden: 4 op de 1000 patiënten met een lage verdenking op een veneuze trombo-embolie en een D-dimeer onder de nieuwe afkapwaarde blijken toch trombose te hebben.

‘Het bewijs voor het nut en veiligheid van de aangepaste afkapwaarde van de D-dimeer is vrij sterk’, vertelt Schouten; in totaal werden 12.497 patiënten geanalyseerd. De aangepaste afkapwaarde is in de huisartsenpraktijk en op de spoedeisende hulp getest, en voor patiënten met een verdenking op diepveneuze trombose en longembolie gevalideerd. Er ontbreekt alleen nog een prospectieve studie, voordat het afkappunt op de laboratoriumkaartjes kan worden aangepast.

Behalve het kostenplaatje zijn er ook gezondheidsvoordelen voor de patiënt bij minder aanvullende diagnostiek. Oudere patiënten hebben vaak verminderde nierfunctie, wat een belemmering kan zijn voor de toediening van contrastvloeistof bij CT-scan. De oudere en minder mobiele patiënt kan ook de gang naar het ziekenhuis bespaard worden.

Niet alleen de afkapwaarde van de D-dimeertest zou aan leeftijd aangepast moeten worden, maar ook de toepassing van klinische beslisregels bij oudere patiënten wordt onderzocht. Sommige elementen lijken irrelevant voor patiënten in verpleeg- of verzorgingshuizen, zoals het gebruik van anticonceptie. Ondersteuning om beeldvormende diagnostiek achterwege te laten door een optimale beslisregel en D-dimeertest lijkt juist voor deze patiëntengroep een grote winst. Schouten: ‘bij een zeer hoge klinische verdenking aan de hand van een aangepaste beslisregel en D-dimeertest kan er bij hoogbejaarden dan wellicht meteen behandeld worden.’

 

Gepubliceerd op:   4 juni 2013 1221 x bekeken